Заявление на санаторное лечение

Образец заявления на санаторно-курортное лечение и проезд

Заявление на санаторное лечение

                           _______________

                                                                                      (дата)

В Государственное учреждение – Ульяновское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

                                                                            Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: _____________________________________________

___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа
серия
кем и когда выдан

___________________________________________________

Дата и место рождения
СНИЛС
Телефон

Представитель заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес: _____________________________________________

___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа
серия
кем и когда выдан

___________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

Прошу: (нужное отметить)

€     предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;

€     предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

€     вручить в территориальном органе Фонда

€     направить по почте

€     вручить в МФЦ

€     направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Приложение: (нужное отметить)

€     Справка для получения путевки по форме № 070/у от____________________ № ________________

€     Направление к месту лечения (копия) от ____________________ № ______________

______________________________________________________________________________________

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)

€     Талон № 2

______________________________________________________________________________________

(маршрут следования)

Подпись заявителя _______________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.

Заявление принято _________________________

                                          (дата, время)

Я в соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие Государственному учреждению – Ульяновскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 432017, г.Ульяновск, пер. Кузнецова, д.16, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Заявителя исключительно в целях предоставления достоверных данных.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, фактический адрес, контактный телефон, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья (заболеваниях), данные представителя Заявителя (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, документ, подтверждающий полномочия представителя).

        3.

Заявитель дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

      ____________________________

                         (подпись)

Источник: https://r73.fss.ru/300774/301044.shtml

Как получить санаторно-курортное лечение

Заявление на санаторное лечение

Право на бесплатное санаторно-курортное лечение может быть предоставлено гражданам различных льготных категорий как федерального, так и регионального уровня.

Путевки на бесплатное санаторно-курортное лечение выдаются в порядке общей очереди, но есть несколько категорий граждан, которые могут получить путевки в первую очередь.

Инвалидам I группы и детям-инвалидам, а также гражданам, получившим повреждения здоровья в результате террористических актов, и детям в возрасте до 18 лет погибших (умерших) в результате террористических актов дополнительно выдается санаторно-курортная путевка для сопровождающего их лица.

Для санаторно-курортного лечения существует ряд противопоказаний.

Чтобы встать в очередь на получение санаторно-курортной путевки, вам понадобятся:

  • личное заявление;
  • паспорт или другой документ, удостоверяющий личность обратившегося и подтверждающий его место жительства в Москве;
  • медицинская справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение формы № 070/у, подтверждающая, что обратившийся нуждается в санаторно-курортном лечении;
  • документ, подтверждающий право на льготы (во всех случаях, за исключением обращений неработающих пенсионеров по возрасту, лиц, пострадавших в терактах и родственников погибших в терактах)*;
  • паспорт или другой документ, удостоверяющий личность ребенка (в случае постановки на учет ребенка до 18 лет);
  • справка, выданная отделением Пенсионного фонда России (ПФР) по Москве и Московской области, о праве на получение путевки (в случае обращения федерального льготника, получающего ежемесячную денежную выплату в ведомственном пенсионном отделе или отделении ПФР за пределами Москвы и Московской области);
  • трудовая книжка для подтверждения факта увольнения с работы (в случае обращения неработающего пенсионера). В случае отсутствия трудовой книжки — справка с последнего места работы (службы), заверенная в установленном порядке, подтверждающая факт увольнения;
  • копия заключения бюро судебно-медицинской экспертизы, либо копия постановления о признании потерпевшим по уголовному делу, возбужденному по признакам преступлений, предусмотренных статьей 205 УК РФ, либо сведения органов здравоохранения о получении повреждения здоровья в результате террористического акта (в случае обращения гражданина, получившего повреждения здоровья в результате теракта; супруга (супруги), состоявшего (состоявшей) в зарегистрированном браке с погибшим в результате теракта на день гибели и не вступившего (вступившей) в повторный брак, а также родителей погибших в результате теракта или их детей в возрасте до 18 лет);
  • свидетельство о смерти погибшего (умершего) в результате террористического акта (в случае обращения супруга (супруги), состоявшего (состоявшей) в зарегистрированном браке с погибшим в результате теракта на день гибели и не вступившего (вступившей) в повторный брак, а также родителей погибших в результате теракта или их детей в возрасте до 18 лет);
  • документы, подтверждающие родственные отношения с погибшим (умершим) (свидетельство о браке, свидетельство о рождении и иные документы, подтверждающие родство или свойство) (в случае обращения супруга (супруги), состоявшего (состоявшей) в зарегистрированном браке с погибшим в результате теракта на день гибели и не вступившего (вступившей) в повторный брак, а также родителей погибших в результате теракта или их детей в возрасте до 18 лет).

Документы можно подать:

  • в любой из центров госуслуг «Мои документы»;
  • онлайн на mos.ru. 

Узнать о своем месте в очереди можно на сайте Департамента труда и соцзащиты населения. 

*

Информация доступна по межведомственному взаимодействию.

Когда подойдет ваша очередь, отдел социальной защиты населения города Москвы, в котором вы состоите на учете для получения путевки, проинформирует вас о предоставлении вам путевки и согласует с вами, в каком центре госуслуг «Мои документы» вам удобнее получить путевку. 

Потом вам необходимо будет обратиться в центр госуслуг «Мои документы» со следующим пакетом документов:

  •  личное заявление;
  •  паспорт или другой документ, удостоверяющий личность обратившегося и подтверждающий его место жительства в городе Москве;
  • документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и доверенность (в простой письменной форме или нотариально удостоверенная) — если документы будет подавать представитель заявителя;.

Выдача путевки производится не ранее чем за месяц до даты заезда в санаторий, указанной в путевке.

После получения путевки вам нужно будет обратиться к участковому терапевту для получения санаторно-курортной карты.

Расскажите друзьям

Источник: https://www.mos.ru/otvet-zdorovie/kak-poluchit-putevku-na-sanatorno-kurortnoe-lechenie/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.